Вальгусная деформация стопы

Операции по исправлению вальгусной деформаций переднего отдела стопы (hallux valgus) выполняются нами по уникальным малотравматичным методикам. Ещё 15 лет назад «удалить косточку» на большом пальце означало провести несколько месяцев на костылях. Сегодня это прошлый век, даже в большинстве самых сложных случаях наши пациенты могут на следующий день после операции самостоятельно покинуть стационар. Как такое возможно? Читайте дальше.

| Халюс вальгус, косточка или шишка на большом пальце — разберёмся в терминологии.

Халлюкс вальгус – это написанное русскими буквами (кириллицей) латинское название самой частой деформации переднего отдела стопы: hallux valgus. Если перевести словосочетание на русский язык (hallux – большой палец стопы; valgus – отклонение кнаружи), то получится «отклонение большого (первого) пальца стопы кнаружи».
В народе (а сейчас вернее сказать в интернете) можно встретить самые разные названия этой деформации: халюс вальгус, «шишки» или «косточки» на стопах. Иногда даже подагрой называют, хотя подагра – это болезнь обмена веществ, при которой сустав большого пальца стопы может воспаляться, а если отклоняется кнаружи, то никак не вследствие подагры.

| Откуда берётся халлюкс вальгус?

Самое правдоподобное объяснение – вследствие генетической или семейной предрасположенности. Это не обязательно означает, что деформация должна была быть у мамы или бабушки. Например, у папы и мамы по-отдельности гены, отвечающие за формирование халлюкс вальгус, могут быть не активными (если сказать научным языком – являются рецессивными). А встретившись вместе в общем ребенке, два рецессивных гена становятся активными, или доминантными, что и приводит к формированию деформации.

Многие пациентки, да и врачи тоже, связывают появление шишек на стопах с ношением узкой обуви на высоком каблуке, избыточным весом.
Это не так, хотя такие объяснения гораздо проще воспринимаются больными. Но откуда тогда берется hallux valgus у подростков или народностей, никогда не носивших модельную обувь? Конечно, в узкой обуви на высоком каблуке болезненные ощущения могут проявляться раньше. Но это не значит, что обувь или избыточный вес являются непосредственными причинами появления деформации.

В конечном счете, статистика показывает, что к 60 годам около 60-65% женщин (у мужчин деформация встречается в несколько раз реже) страдают той или иной степенью отклонения кнаружи большого пальца стопы, независимо от веса тела или обуви, в которой они ходили в течение жизни.

| Что же такое халлюкс вальгус в анатомическом смысле?

Это важно знать для правильного понимания того, от чего зависит выраженность деформации. Ведь при разных степенях деформации могут выполняться совершенно разные операции.

Передний отдел стопы состоит из нескольких рядов костей: плюсневых и фаланг пальцев (первый и, часто, пятый пальцы состоят из двух фаланг, второй-четвертый – из трех) (рис.1). На нормальной стопе вторая–четвертая плюсневая кости практически параллельны друг другу. А первая плюсневая кость образует со второй угол 7-10°.

Основным компонентом вальгусной деформации первого пальца стопы является увеличение угла между первой и второй плюсневыми костями. То есть, отклонение первой плюсневой кости кнутри (рис. 2). Именно величина этого угла чаще всего и определяет выраженность деформации. А отклонение кнаружи большого пальца чаще всего является лишь реакцией на отклонение первой плюсневой кости. Отсюда становится понятной бесполезность устройств, которые одеваются на ночь на стопу и «возвращают» первый палец на место: на основной компонент деформации – положение первой плюсневой кости – эти устройства повлиять не могут.
халюс вальгус рентген
Рис. 1. Стрелки указывают на плюсневые кости. Угол между первой и второй плюсневыми — 7° (норма). Большой палец немного отклонен кнаружи, но не за счет всей фаланги, а за счет ее изгиба в середине. Это другой вид деформации, не халлюкс вальгус.
Рис. 2. Первый межплюсневый угол 19° — выраженная степень деформации.
Таким образом, основные цели операций, направленных на исправление (коррекцию) положения большого пальца и удаление «шишки» на внутренней поверхности стопы следующие:

  • Нормализовать угол между первой и второй плюсневыми костями (первый межплюсневый угол)
  • Вернуть на место большой палец.

| Как определить степень выраженности вальгусной деформации большого пальца?

Существуют разные классификации, построенные на измерении углов отклонения первой плюсневой кости кнутри и первого (большого) пальца кнаружи. Классификации эти часто не точны. Ведь при одинаковых углах отклонения первой плюсневой кости и первого пальца стопа может выглядеть по-разному, что зависит от множества факторов. Многие хирурги (а на западе практически все) применяют, так называемую, манчестерскую или визуальную шкалу.
халюс вальгус степени

| Часто встречаются и более сложные случаи халюс вальгус.

Вальгусная деформация может быть гораздо более выраженной, а также сочетаться с другими деформациями стопы, когда, например, большой и второй пальцы перекрещиваются между собой (рис. а и б). Но и такие сложные деформации, при которых, как правило, приходится создавать до 8-10 искусственных переломов, с успехом лечатся методами чрескожной хирургии. При чем, независимо от возраста или сопутствующих заболеваний пациента.

На фото результат одной из подобных операций, успешно проведённых нами. Уже через 4 недели после чрескожной (микроинвазивной) операции на стопе практически нет отека. Видны едва заметные точки, оставшиеся от проколов кожи, через которые выполнялась операция, и которые исчезнут после нескольких ванночек в домашних условиях.
халюс вальгус до и после
Рис. 1. Стопа до операции (пациентке 69 лет).
Рис. 2. Всего через 4 недели после операции.

| Современный метод лечения вальгусной и других деформаций стопы — чрескожный, микро-инвазивный метод.

Операции по «удалению шишек» на большом пальце ноги и устранению деформаций других пальцев выполняются с использованием специального оборудования через точечные проколы; иногда выполняются микро-надрезы. Во время операции не повреждаются мягкие ткани, не нуждающиеся в коррекции. После вмешательств, выполненных чрескожным (микро-инвазивным) методом, не остаётся открытых ран, требующих длительного заживления. Пациенты в состоянии покинуть стационар в день операции или на следующий день.
Первая в России чрескожная (микроинвазивная) операция на стопе была выполнена доктором Сергеем Бережным в Москве в 2007 году.

С тех пор чрескожный метод был в значительной степени модифицирован и усовершенствован доктором Бережным, а эффективность методик чрескожных операций на стопах подтверждена научным сообществом и исправлением сотен самых разных деформаций стоп, включая халлюкс вальгус. Десятки ортопедов со всей страны прошли обучение у доктора Бережного.

| В большинстве случаев микроинвазивная операция по случаю лечения халлюкс вальгус состоит из трех основных этапов:

Первый этап. Удаление болезненной выпуклости (шишки, косточки) на внутренней поверхности стопы.

Здесь важно понимать, что размер выпуклости может определяться разными факторами: костным выростом на боковой поверхности первой плюсневой кости (отмечен черной линией и стрелкой на рис. 2), степенью отклонения кнаружи первого пальца, наличием бурсита (воспаления слизистой сумки в области головки первой плюсневой кости, в которой нередко накапливается жидкость) (рис. 3), и само по себе удаление «шишки» в редких случаях решает проблему.

Второй этап. Нормализация первого межплюсневого угла.

При небольших степенях деформации операция может выполняться только на мягких тканях без создания искусственных переломов (операция Мак-Брайда). В этом случае первая и вторая плюсневая кости сближаются между собой за счет пересадки сухожилия одной из мышц стопы на головку первой плюсневой кости.
шишка на большом пальце ноги
Рис. 3. Деформация стопы кажется намного более выраженной из-за наполненной жидкостью слизистой сумки, увеличивающей размер боковой выпуклости, или «шишки» стопы.
Длительное время это вмешательство было очень популярным во многих странах. Но сейчас немногие хирурги используют его в своей работе. Гораздо чаще избыточное отклонение кнутри первой плюсневой кости устраняется путем выполнения различных остеотомий (искусственных переломов) или замыкания сустава между первой плюсневой и медиальной клиновидной костями (артродез первого плюснеклиновидного сустава, впервые выполненный Русским хирургом Альбрехтом В.Г. и лишь в 1934 г. приобретший популярность, благодаря статье американского хирурга Лапидуса. Чрескожный артродез также впервые был выполнен в России Бережным С.Ю. в 2012г.).

Сегодня в России наибольшее распространение получили два вида остеотомий: шевронная и scarf. Шевронная остеотомия проще технически, позволяет выполнить операцию через меньший разрез и устранить даже выраженную степень деформации.

Тем не менее, по различным причинам, зачастую не связанным напрямую с медицинскими аспектами лечения hallux valgus, остеотомия scarf приобрела очень большую и, на наш взгляд, часто незаслуженную популярность среди отечественных хирургов. А ведь это сложная технически операция, требующая выполнения большого разреза, фиксации плюсневой кости двумя винтами и дающая значительное число осложнений, с которыми нам регулярно приходится иметь дело.

Недаром еще в 2003 г. была опубликована статья известного американского хирурга J. Coetzee, основанная на его опыте применения данной хирургической техники, с выразительным названием «Остеотомия scarf в лечении hallux valgus: темная сторона». К вышесказанному можно добавить, что выполнять остеотомию scarf стали в США еще в 1976 г.

Чрескожные операции, выполняемые через проколы кожи или 1-2 8-10 мм разреза позволяют сегодня устранять любые степени отклонения кнутри первой плюсневой кости. Результаты чрескожных операций надежные и предсказуемые. А отсутствие рубцов и минимум болей в послеоперационном периоде являются безусловными плюсами чрескожной техники.
Третий этап. Остеотомия основной фаланги первого пальца.

Третий, почти постоянный компонент операций по поводу «шишек» на стопах – остеотомия основной фаланги первого пальца, часто называемая остеотомией по Эйкин. С ее помощью устраняется остающееся после операции на первой плюсневой кости отклонение кнаружи первого пальца. Операция простая технически, как для оперирующего «традиционным» методом хирурга, так и для чрескожной хирургии. Отличие в том, что открытая техника требует еще большего увеличения разреза и установки еще одного винта. А чрескожная остеотомия выполняется через 3-мм прокол кожи за несколько секунд и никаких внутренних фиксаторов не требует (рис. 4, 5).

операция по удалению косточки на ноге
Рис. 4 Стопы через 20 мес. после остеотомий scarf и Эйкин перед повторной операцией (теперь уже чрескожной), направленной на устранение сохранившейся деформации первых пальцев после традиционной операции – хорошо видны длинные и яркие послеоперационные рубцы).

Рис. 5 Эпизод чрескожной операции – видна 8-мм ранка после удаления «шишки» и выполнения остеотомии первой плюсневой кости (в конце операции на нее будет наложен один шов) и введенная через прокол кожи у основания первого пальца микрофреза, которой будет выполнена остеотомия Эйкин

| Обезболивание чрескожных и миниинвазивных операций на стопах

Существуют три основных вида обезболивания (анестезии), применяемых при хирургическом лечении деформаций стоп: спинальная (перидуральная) анестезия, проводниковая анестезия и общий наркоз.

Хирурги, оперирующие традиционными «открытыми» способами, чаще всего предлагают спинальную (или перидуральную) анестезию. Ее основной недостаток – часто обостренное чувство боли в момент прекращения действия анестезии. Поэтому, ранний послеоперационный период протекает достаточно болезненно. Есть и другие недостатки: в 20% случаев – головные боли в послеоперационном периоде; невозможность начать ходить в первый день после операции.
Наши чрескожные операции, как правило, выполняются в условиях проводниковой анестезии: смесь лекарств быстрого и длительного действия вводится на уровне голеностопного сустава.

Обезболивающий эффект сохраняется до вечера, а чаще, до утра следующего дня, чувствительность стоп возвращается постепенно и боль никогда не достигает выраженной степени. А ходить пациенты начинают через 4 часа после операции на еще безболезненных стопах.

Операцию можно делать и в условиях общего наркоза – пациент всегда вправе выбрать.

| Послеоперационный период после чрескожных операций по поводу халюкс вальгус и других деформаций переднего отдела стопы.

После любых вмешательств на переднем отделе стоп пациенты ходят в специальных послеоперационных ботинках. Чаще – с разгрузкой переднего отдела стопы. Носок ботинка немного скошен и передний отдел стопы находится в полуподвешенном состоянии.

После традиционных операций (в частности, остеотомии scarf) пациенты ходят в такой обуви 6-8 недель (на некоторых сайтах указываются меньшие сроки, но, поверьте, всегда найдутся причины, по которым именно Вам нужно будет ходить в послеоперационной обуви, как минимум, 6 недель).
После чрескожных операций на стопах срок использования подобной обуви – 4-6 недель. Достаточно часто необходимости в обуви со скошенным носком после чрескожных операций не возникает.

Существует другой тип послеоперационных ботинок – на абсолютно ровной подошве. Ходить в них гораздо проще.

Перевязка после традиционных операций выполняется уже на следующий день, и далее – еще несколько раз. После чрескожных операций первая перевязка выполняется через 2 недели, когда и снимаются 1-2 шва. Поэтому пациенту в принципе нечего делать в стационаре уже на следующий после операции день: ни в перевязках, ни в инъекциях обезболивающих препаратов он не нуждается.

| Наши материалы о чрескожных (малоинвазивных) операциях на вальгусной стопе:

| Часто задаваемые вопросы по операциям на стопе